Bark tenisisty jest zespołem bólowym występującym najczęściej w sportach rzutowych, gdzie wykonywany jest ruch rzutu ponad głową. Towarzyszy dyscyplinom sportowym, takim jak siatkówka, baseball czy tenis ziemny, jednak obecność tego typu urazu nie dotyczy jedynie pacjentów uprawiających wymienione sporty. Przyczyną pierwotną powstania zespołu barku tenisisty jest dysbalans pracy mięśni obręczy barkowej. Grupa mięśni tylnych staje się słabsza w stosunku do rotatorów przednich. Obciążenie rotacyjne jest wielokrotnie zwiększone. Rezultatem jest powstawanie mikrourazów. Ich wielokrotne sumowanie się prowadzi do uszkodzenia przedniego segmentu stożka rotatorów. Często uszkodzeniu stożka rotatorów towarzyszy patologia obrąbka stawowego (Nirschl).

Charakterystycznymi objawami barku tenisisty są: odczuwanie bólu przy wysiłkach, osłabienie siły mięśniowej, trudności z biernym odwodzeniem ramienia, trudności z unoszeniem ramion ku górze, bóle nocne, krepitacje. Ból najczęściej pojawia się w połowie amplitudy ruchu odwiedzenia i/lub zginania ramienia. Pacjenci mają trudności z wykonywaniem czynności takich jak czesanie włosów, zdejmowanie przedmiotów z wysokich półek czy ubieraniem się [2].

Rehabilitacja pacjentów z barkiem tenisisty ma na celu odtworzenie równowagi stabilizacji stawu barkowego, zniesienie ograniczeń ruchu oraz przywrócenie jego prawidłowego zakresu. Rehabilitacja powinna uwzględniać cały łańcuch kinetyczny (od szyi po staw skokowy), ponieważ wszelkie ograniczenia ruchów barku kompensowane są przez odcinek szyjny i lędźwiowy. Najefektywniejszą formą kinezyterapii są ćwiczenia w zamkniętych łańcuchach kinetycznych. Należy pamiętać, aby w tych ćwiczeniach przywrócić normalną funkcję kręgosłupa, łopatki i stawów biodrowych. Podczas rehabilitacji należy przede wszystkim zwrócić uwagę na przywrócenie elastyczności tylnej grupy rotatorów. Pozwoli to uniknąć przeciążeń obrąbka stawowego grupy przednio-górnej [1].

W procesie usprawniania należy wyodrębnić trzy istotne fazy: ostrą, odtworzenia oraz wzmocnienia. O momencie przejścia do kolejnej fazy usprawniania świadczy stan pacjenta oraz spełnienie kryteriów postępu rehabilitacji. Należy pamiętać, że proces usprawniania zawsze jest indywidualny dla każdego pacjenta i zależny jest od stopnia zaistniałego uszkodzenia.

FAZA PIERWSZA - OSTRA

W fazie ostrej ma miejsce całkowite wygojenie uszkodzonej tkanki. Głównymi celami rehabilitacji są redukcja bólu i stanu zapalnego, przywrócenie bezbólowego zakresu ruchów, powstrzymanie zaniku mięśni kończyny kontuzjowanej, nerwowo-mięśniowa kontrola łopatki w pozycji neutralnej stawu ramiennego, wzmocnienie pozostałych elementów łańcucha kinetycznego. W celu wygojenia tkanki stosowane jest krótkotrwałe unieruchomienie oraz po jego zdjęciu „oszczędzanie” barku. Odpowiednie unieruchomienie można osiągnąć poprzez temblak bądź miękki opatrunek Dessaulta/kłosowy barku. Należy wprowadzić farmakoterapię (NLPZ, steroidy) oraz fizykoterapię, która ma na celu działania przeciwzapalne i przeciwbólowe. Wskazane jest także stosowanie krioterapii. W ostrej fazie możliwe jest wprowadzenie ćwiczeń biernych poza unieruchomieniem. Ćwiczenia te jednak nie mogą wywoływać silnego bólu okolicy barku. Ważne jest, aby nie wprowadzać rehabilitacji zbyt wcześnie, odpowiedni moment uwarunkowany jest stopniem bolesności czy wielkością uszkodzenia.

Aby przywrócić zakres ruchu, należy zacząć ćwiczenia bierne lub czynne wspomagane w bezbólowym zakresie ruchu. Nie należy przekraczać 90° ruchu odwiedzenia, ponieważ większe wartości odwodzenia mogą zaburzać proces gojenia się tkanki. Wskazane jest stosowanie ćwiczeń w odciążeniu i ćwiczeń wahadłowych (bądź ćwiczeń Codmana). Szybszy postęp rehabilitacji uzyskuje się łącząc kinezyterapię z masażem poprzecznym oraz ręcznym rozciąganiem torebki stawowej. Przy tego typu urazach leczonych operacyjnie (operacje obrąbka i torebki stawowej) dochodzi do zaniku mięśni odwodzących i zginających ramię, dlatego też należy wprowadzić ćwiczenia izometryczne. Zatrzymają one proces dystrofii. Ważne jest, aby ćwiczenia były wykonywane w konkretnych pozycjach, tj. odwiedzeniu i zgięciu poniżej 90°. W przypadku uszkodzenia rotatorów nieleczonego operacyjnie wprowadzane jest izometryczne ściąganie łopatek oraz ich unoszenie. Poza ćwiczeniami izometrycznymi należy wprowadzić także ćwiczenia z obciążeniem (0,5 kg) w zamkniętym łańcuchu kinematycznym. Po pozytywnej ocenie możliwości pacjenta należy włączyć ćwiczenia mające na celu prawidłowe ustawienie łopatki kontuzjowanej strony.

W celu uzyskania poprawnego ustawienia łopatki należy wprowadzić ćwiczenia z niewielkim obciążeniu (0,5 kg), najlepiej w zamkniętym łańcuchu kinematycznym. Przykładowym ćwiczeniem jest siedzenie przy stole ze splecionymi dłońmi oraz przesuwanie ich w stronę uszkodzonego barku. Bark powinien być w zgięciu powyżej 60° i odwiedzeniu powyżej 45° (jednak nie przekraczać 90°). To samo ćwiczenie można wykonywać na desce pochyłej lub równikowej.

Podczas rehabilitacji należy uwzględnić ćwiczenia podnoszące ogólną sprawność, tak aby aktywizować wszystkie elementy łańcucha kinematycznego. Dlatego też wskazane jest zalecanie pacjentom ćwiczeń aerobowych, takich jak bieganie, jazda na rowerze, ćwiczenia na stepperze, piłce, ćwiczenia zwinnościowe oraz ćwiczenia zawierające elementy rotacyjne tułowia. Należy wprowadzić również ćwiczenia izometryczne łokcia, nadgarstka, a w późniejszym okresie ćwiczenia z wykorzystaniem taśm oporowych.

Aby przejść do drugiej fazy usprawniania, powinny zostać spełnione pewne kryteria świadczące o postępie rehabilitacji. Kryteriami postępu pozwalającymi na wprowadzenie kolejnych elementów rehabilitacyjnych są wygojenie tkanek wystarczające do rozpoczęcia czynnych ruchów i ruchów z obciążeniem, uzyskanie biernego zakresu ruchu 66–75% wartości przeciwnej strony, brak bólu bądź ból śladowy podczas wykonywania ruchów, uzyskanie siły mięśni ręki poza barkiem na 4+/5 w skali Lovetta oraz asymetria w ustawieniu łopatek nieprzekraczająca 1,5 cm.

FAZA DRUGA - ODTWORZENIE

W drugiej fazie – odtworzenia, uwzględnia się tkanki przeciążone i te z biomechanicznym deficytem. Głównymi celami rehabilitacji w tej fazie jest osiągnięcie normalnego zakresu ruchu barku – czynnego oraz biernego, poprawa ustawienia łopatki i utrwalenie jej ustawienia w prawidłowej pozycji, przywrócenie prawidłowej siły kończyny górnej, przywrócenie równowagi sił mięśni obręczy barkowej.

Aby osiągnąć pełny zakres ruchu, pacjent powinien wykonywać czynny ruch wspomagany powyżej 90° odwiedzenia (najkorzystniej stojąc plecami przy ścianie) oraz czynne ruchy rotacji wewnętrznej i zewnętrznej przy ustabilizowanej łopatce.

W drugiej fazie usprawniania prawidłowe ustawienie łopatki najlepiej osiąga się poprzez wprowadzenie ruchów po przekątnej oraz ćwiczeń w zamkniętym łańcuchu kinetycznym przy odwiedzeniu i zgięciu barku o kącie 90°. W tej samej pozycji należy polecić pacjentowi wykonywanie napinania i rozluźniania mięśni okolicy barku oraz jego unoszenia i obniżania. Należy także odtworzyć priopriocepcję (poprzez stosowanie ćwiczeń metodą PNF). W przypadku gdy możliwości pacjenta pozwalają na „cięższe” formy ćwiczeń należy wprowadzić czynności, takie jak odbijanie piłki do siatkówki lub podrzucanie piłki lekarskiej.

W celu podniesienia siły kończyny kontuzjowanej należy odtworzyć wzorce PNF ramienno-panewkowe, wprowadzić ćwiczenia w zamkniętym łańcuchu rotatorów zewnętrznych i wewnętrznych oraz ćwiczenia z postępującym oporem. Opór nie powinien być maksymalny.

Podczas rehabilitacji istotne jest zachowanie prawidłowej artrokinematyki stawu barkowego. W tym celu należy polecić pacjentowi wykonywanie ćwiczeń w odwodzeniu do 90°. Doskonałą metodą są także ćwiczenia wykonywane w zamkniętym łańcuchu kinetycznym a także ćwiczenia w otwartych łańcuchach kinetycznych z wykorzystaniem ćwiczeń plyometrycznych. Ćwiczenia plyometryczne są elementem treningu usprawniającego kondycję, siłę, szybkość. Opierają się na pracy mięśni w cyklu rozciągnięcie-skurcz, czyli na zmianie kierunku ruchu oraz skróceniu czasu tej zmiany. Celem jest wygenerowanie jak największej siły w jak najmniejszym czasie (podniesienie siły eksplozywnej). Należy jednak pamiętać, że niewskazane jest, aby pacjenci poniżej 16 roku życia byli poddawane typowym treningom plyometrycznym. Przykładowym ćwiczeniem plyometrycznym wykorzystywanym w terapii barku tenisisty jest ćwiczenie na mięsień dwugłowy ramienia. Pacjent siedząc i trzymając łokcie przy tułowiu i jednocześnie opierając je o uda wykonuje przy stałej szybkości ruchy od kolana do klatki piersiowej. Niewskazane jest odbijanie hantli od kolan. W celu ćwiczenia mięśnia trójgłowego ramienia należy polecić pacjentowi, aby trzymając jednorącz hantle (0,5 kg), uniósł kontuzjowaną kończynę nad głowę i wykonywał ruch znad głowy do całkowitego zgięcia w łokciu. Druga ręka może podpierać łokieć w celu ułatwienia ćwiczenia. Ręka w barku powinna być nieruchoma. Ruchy powinny być wykonywane szybko i dokładnie, najlepiej w 1–2 seriach do 10–15 powtórzeń.

FAZA TRZECIA WZMOCNIENIE

W fazie trzeciej – wzmocnienia – przygotowuje się pacjentów do powrotu do normalnych czynności ze zminimalizowaniem ryzyka ponownego urazu. Celem rehabilitacji jest podniesienie siły i wytrzymałości kończyny górnej, przywrócenie kontroli nerwowo-mięśniowej, wprowadzenie specyficznego treningu sportowego oraz instruktaż pacjenta odnośnie profilaktyki kolejnych kontuzji.

Podczas podnoszenia siły i wytrzymałości kontuzjowanego barku należy pamiętać o ćwiczeniach zawierających elementy szybkich ruchów. Ćwiczenia te powinno się wykonywać w płaszczyznach zbliżonych do normalnej czynności barku, tj. między innymi pod kątem 90° odwiedzenia barku czy rotacji tułowia. Wskazane jest także wykonywanie szybkich ruchów ramienia po przekątnej, szybkich ruchów rotacji zewnętrznej i wewnętrznej. Najlepszymi ćwiczeniami podnoszącymi siłę są te, które wymuszają wykonanie ruchu wielopłaszczyznowego wraz z wykorzystaniem taśm, hantli czy lekkich piłek lekarskich. Korzystnym rozwiązaniem jest wprowadzenie ćwiczeń oporowych izokinetycznych oraz plyometrycznych. Odpowiednimi ćwiczeniami plyometrycznymi są wykonywanie pompek przy ścianie, ćwiczenia z wykorzystaniem taśm oporowych, rzuty piłką lekarską. Piłki lekarskie są doskonałym narzędziem plyometrycznym, ponieważ ciężar piłki powoduje ekscentryczne obciążanie podczas łapania i opór oraz siłę skurczu agonistów podczas rzutu.

Pacjenci uprawiający sporty rzutowe mogą powrócić do gry w przypadku, gdy zostanie stwierdzona prawidłowa ocena kliniczna i kinematyka stawu ramiennego oraz obręczy barkowej, a także gdy rehabilitacja osiągnie pełny postęp [1,5].

Powrót do zdrowia pacjenta nie wiąże się z eliminacją ryzyka nawrotu zespołu barku tenisisty. Zwłaszcza sportowcy uprawiający sporty takie jak tenis, siatkówka czy baseball narażeni są na ponowne kontuzje. Dlatego też istotna jest edukacja pacjenta w celu zapobieżenia kolejnych epizodów. Wskazany jest trening przywracający równowagę mięśniową. Prawidłowo utrzymany balans wpływa na elastyczność i wytrzymałość mięśni zapobiegając kontuzjom. Zaobserwowano, że zakres ruchu rotacji wewnętrznej u pacjentów z zespołem barku tenisisty jest ograniczony w porównaniu z zakresem ruchu strony biernej. Dlatego też najlepszym sposobem profilaktyki jest rozciąganie mięśni i struktur odpowiedzialnych za rotację wewnętrzną (mięsień piersiowy większy, najszerszy grzbietu, podłopatkowy). Ćwiczenia rozciągające należy połączyć z ćwiczeniami wzmacniającymi mięśnie rotatory zewnętrzne.