Spis treści

1. Wstęp
2. Obowiązujące akty prawne oraz rodzaje i procedury
   badań lekarskich w medycynie sportowej
3. Proces orzeczniczy w praktyce
4. Badania ogólnolekarskie
5. Cienie orzecznictwa sportowo-lekarskiego
6. Podsumowanie

Wstęp

Współczesna medycyna sportowa obecnie jest rozumiana szerzej, jako medycyna aktywności ruchowej. Zajmuje się nie tylko sportowcem wyczynowym, ale także każdym aktywnym fizycznie, od wczesnego dzieciństwa do późnej starości człowiekiem, zarówno w zdrowiu jak i chorobie. Najważniejszym, podstawowym celem tak rozumianej medycyny sportowej jest przede wszystkim profilaktyka. W praktyce działalność profilaktyczna przejawia się we wstępnych badaniach lekarskich, które orzec mają o zdolności badanego do podjęcia aktywności ruchowej oraz systematycznej kontroli jej wpływu na stan jego zdrowia. Wiemy, że zarówno brak ruchu jak i jego nadmiar prowadzą do patologii w zakresie stanu zdrowia. Wiedziano o tym już od dawna, że „w zajęciach wychowania fizycznego bierze się udział po to, aby być zdrowym, natomiast sport wyczynowy powinny uprawiać jedynie zdrowi osobnicy” i stąd usankcjonowano zasadność badań lekarskich sportowców, a polscy lekarze należeli w tym zakresie do pionierów o zasięgu światowym.

Jedną z form aktywności ruchowej jest sport wyczynowy, którego celem jest osiąganie możliwe najlepszych wyników przez maksymalny rozwój uzdolnień ruchowych poszczególnych zawodników. O sukcesach sportowych z punktu widzenia fizjologii decydują dwa podstawowe czynniki, takie jak „potencjał biologiczny” zawodnika, który określa możliwości rozwojowe sportowca oraz racjonalny, oparty na podstawach fizjologicznych proces rozwoju cech motorycznych do specyficznego wysiłku sportowego. Należy pamiętać, że podstawą rozwoju sportowego w praktycznie każdej dyscyplinie sportowej jest wydolność fizyczna wynikająca ze stanu zdrowia. Obecnie w sporcie wyczynowym ma miejsce zbyt wczesne rozpoczynanie specjalizacji i niewłaściwe dostosowanie caharakteru i wielkości obciążeń fizycznych do wieku rozwojowego dzieci i młodzieży, co prowadzi do przeciążeń całego organizmu, w szczególności narządu ruchu ćwiczących i stanowi zagrożenie dla ich zdrowia. Podobnie w wieku dorosłym, nieracjonalne obciążenia treningowe i startowe, nieliczenie się z możliwościami organizmu oraz wspomaganie zabronionymi środkami prowadzą nieuchronnie do patologii. Wszystko to wręcz wymusza kontrolę lekarską, tak aby jej zapobiegać lub wcześniej sygnalizować jej wystąpienie zanim dojdzie do pełnej manifestacji schorzenia.

Obowiązujące akty prawne oraz rodzaje i procedury badań lekarskich
w medycynie sportowej

Badania lekarskie w zakresie medycyny sportowej reguluje obecnie Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 28 sierpnia 2009 roku w sprawie trybu orzekania o zdolności do uprawiania określonej dyscypliny sportu przez dzieci i młodzież do ukończenia 21. roku życia oraz przez zawodników pomiędzy 21. a 23. rokiem życia, które wydane jest na podstawie art. 27 ust. 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 roku o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027, z późn. zm.2)) oraz Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 29 sierpnia 2009 roku w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej.

Pierwsze z rozporządzeń, co jest najistotniejsze, zarządza w § 1, że: „Orzeczenie lekarskie o zdolności do uprawiania określonej dyscypliny sportu wydaje się po przeprowadzeniu:

Z kolei w drugim rozporządzeniu załącznik „Wykaz świadczeń gwarantowanych w przypadku porad specjalistycznych oraz warunki ich realizacji” w pozycji 60. porada specjalistyczna – medycyna sportowa zamieszcza szczegóły w tym zakresie dotyczące kwalifikacji personelu, wyposażenia w sprzęt i aparaturę medyczną w miejscu udzielania świadczeń (elektrokardiograf, zestaw do badań antropometrycznych z oceną zawartości tłuszczu i wody) oraz dostępu lub wykonania w lokalizacji badań (laboratoryjnych, RTG, USG, elektroencefalograficznych, spirometrycznych z oceną przepływów i objętości, prób wysiłkowych) celem wykonania w miejscu udzielania świadczeń badań lekarskich wstępnych, okresowych i kontrolnych.

W większości dyscyplin sportowych wstępne badania lekarskie obejmują pomiary antropometryczne, ogólne badanie lekarskie, badanie ortopedyczne, próbę wysiłkową, przegląd stomatologiczny, badanie elektrokardiograficzne, badanie ogólne moczu z oceną mikroskopową osadu, odczyn opadania krwinek czerwonych, morfologię krwi obwodowej z wzorem odsetkowym, konsultację laryngologiczną, konsultację okulistyczną.

W przypadku osób uprawiających boks, kick-boxing, dalekowschodnie sporty i sztuki walki dodatkowo przeprowadza się, przed dopuszczeniem do udziału w treningach i zajęciach specjalistycznych oraz powtarza co dwa lata, konsultację neurologiczną i badanie elektroencefalograficzne. Z kolei przed dopuszczeniem do udziału w treningach i zajęciach specjalistycznych osób uprawiających płetwonurkowanie oraz sporty motorowe wykonuje się dodatkowo oznaczenie stężenia glukozy w surowicy krwi i powtarza co roku.

Dodatkowo wykonanie badania spirometrycznego przed dopuszczeniem do udziału w treningach i zajęciach specjalistycznych i jego coroczne powtarzanie jest wymagane w płetwonurkowaniu. Natomiast w judo i zapasach przed dopuszczeniem do udziału w treningach i zajęciach specjalistycznych należy przeprowadzić radiologiczne badanie odcinka szyjnego kręgosłupa i powtarzać co dwa lata. Podobną procedurę, przed dopuszczeniem do udziału w treningach i zajęciach specjalistycznych oraz powtarzaną co dwa lata, ale dotyczącą badania radiologicznego odcinka lędźwiowego kręgosłupa wykonuje się u osób uprawiających podnoszenie ciężarów. Ponadto lekarz przeprowadzający badanie może dodatkowo zlecić we wszystkich dyscyplinach sportowych wykonanie innych badań lub konsultacji, których potrzeba wykonania wynika z oceny stanu zdrowia badanego, w tym badania serologicznego w celu wykluczenia zakażenia wirusami zapalenia wątroby typu B i C oraz nabytego niedoboru odporności, przez oznaczenie obecności antygenu HBs, przeciwciał HCV i przeciwciał HIV.

Kontrolne badania lekarskie, obejmujące badania ogólne, specjalistyczne i diagnostyczne, w zależności od stanu zdrowia zawodnika, wykonuje się u zawodników, którzy podczas uprawiania określonych dyscyplin sportu doznali urazów, w tym urazów głowy, zmian przeciążeniowych, utraty przytomności lub porażki przez nokaut.

Omówione powyższe rozporządzenia Ministra Zdrowia są z merytorycznego punktu widzenia najważniejsze, ponieważ regulują procedurę badań lekarskich dzieci i młodzieży oraz zawodników do lat 23 oraz umożliwiają refundację tych świadczeń przez Narodowy Fundusz Zdrowia. Badania z zakresu medycyny sportowej są bezpłatne jedynie wtedy, gdy uprawniony lekarz posiada stosowną umowę z NFZ .

Wymienione rozporządzenia uściślają kompetencje lekarzy oraz zakres koniecznych badań w poszczególnych grupach sportowców, ale niestety posiadają wciąż nieznaczne rozbieżności, które mam nadziejęę zostaną usunięte w ich nowelizacjach na podstawie wchodzącej w życie Ustawy o Sporcie.

Proces orzeczniczy w praktyce

Wprawdzie od 2003 roku po okresie zapaści w przeprowadzaniu lub nie badań lekarskich, refundowane są ponownie ich koszty, ale niestety dostępność do nich w niektórych regionach kraju jest w dalszym ciągu ograniczona z powodu nieprzeznaczenia na ten cel odpowiedniej ilości środków przez Narodowy Fundusz Zdrowia. Niemniej trudności w wykonaniu bezpłatnych badań sportowo-lekarskich, czy też poniesione koszty, nie zwalniają nikogo z ich przeprowadzenia.

Na wstępie omówiono obowiązujące podstawowe akty prawne, aby trenerzy i instruktorzy znali pełny zakres niezbędnych badań i konsultacji oraz w sposób odpowiedzialny je wymagali i egzekwowali, szczególnie w stosunku do dzieci i młodzieży. Z praktycznego punktu widzenia przeprowadzeniem rzetelnych badań w zakresie medycyny sportowej (potocznie sportowo-lekarskich) powinni być zainteresowani wszyscy: zawodnik, jego rodzice (w przypadku niepełnoletnich) oraz trener. Szczególnie istotne są badania wstępne, uwzględniające specyfikę poszczególnych dyscyplin sportowych. Mają one kapitalne znaczenie, ponieważ rzutują na całą dalszą karierę sportową i życiową zawodników. Z uwagi na zakres i różnorodność obowiązujących badań i konsultacji oraz specyfikę, która ma wykluczyć ewentualną patologię, należy przeprowadzić badania zawodników z wyprzedzeniem, przed podjęciem przez nich treningów, a nie dopiero tuż przed udziałem w zawodach sportowych. Przede wszystkim chodzi o to, aby odbyły się one bez zbytniego pośpiechu oraz presji, co pozwoli na wyłapanie dość powszechnej dysymulacji lub nawet oszustwa ze strony zawodników.

BADANIA OGÓLNOLEKARSKIE

Badanie podmiotowe:

To nic innego jak rozmowa z pacjentem (w przypadku dzieci musi być uzupełniona rozmową z rodzicem), czyli wywiad lekarski. Zakres tego badania jest bardzo szeroki. W badaniach wstępnych w wywiadzie należy sięgać daleko w przeszłość dla zapoznania się z historią przebytych chorób czy też obrażeniami, a na końcu potwierdzić aktualne dolegliwości lub ich brak. Dla wykluczenia dysfunkcji i ewentualnego ich przeoczenia należy drobiazgowo wypytywać pacjenta, jego rodziców, aby wyłowić ukryte obciążenia, w tym także występujące rodzinnie. Często właśnie prawidłowo przeprowadzona rozmowa ujawnia takie niepokojące epizody, jak omdlenia, kołatania serca czy też nagle występujące bóle w klatce piersiowej. Takie informacje stanowią wskazanie do poszerzonej diagnostyki sercowo-naczyniowej. Jej zakres określa rodzaj zmian stwierdzonych w badaniu podmiotowym. Wywiad lekarski powinien być pogłębiony o wywiad sportowy, dotyczący nie tylko wybranej dyscypliny, ale także sportów uzupełniających, czasu ich uprawiania, obciążeń treningowych itp.

BADANIE PRZEDMIOTOWE:

W badaniu fizykalnym (przedmiotowym) należy poświęcić szczególne miejsce badaniu układu krążenia i oddychania, których funkcja istotnie decyduje o zdolnościach wysiłkowych organizmu. Ważne jest zrobienie nie tylko EKG w spoczynku dla potwierdzenie braku odchyleń w zapisie, ale wykonanie próby wysiłkowej (przynajmniej na cykloergometrze) z monitorowaniem zapisu EKG celem oceny wydolności organizmu i prawidłowości reakcji układu sercowo-naczyniowego na wysiłek fizyczny oraz wykluczenia pojawienia się pod wpływem obciążenia ewentualnych zaburzeń rytmu lub niedokrwienia serca. Poza tym dzięki ocenie tolerancji wysiłkowej możemy dowiedzieć się o predyspozycjach wydolności organizmu badanego. W badaniu przedmiotowym należy położyć szczególną uwagę na badanie ortopedyczne, ponieważ narząd ruchu zawodnika wyczynowego jest intensywnie eksploatowany i ulega przeciążeniom i przedwczesnemu zużyciu.

Bardzo istotnym elementem badania wstępnego są podstawowe badania laboratoryjne. Niezbędnym minimum jest wykonanie morfologii krwi z rozmazem i OB oraz badania ogólne moczu. Dla przykładu: obniżona zdolność wysiłkowa jest wynikiem niskiego stężenia hemoglobiny we krwi, co bezpośrednio wpływa na zdolności transportu tlenu do pracujących mięśni. Często niedokrwistość jest wynikiem niedoborów żelaza, wynikającego najczęściej z małej ilości tego pierwiastka w pożywieniu, szczególnie u młodych miesiączkujących kobiet poddanych intensywnemu treningowi. U niektórych zawodników możemy mieć do czynienia z tzw. anemią sportową (pseudoniedokrwistoscią), w której relatywnie szybciej zwiększa się objętość osocza niż liczba krwinek czerwonych. Prowadzi to do obniżenia hematokrytu (rozrzedzenia krwi), co traktuje się jako wyraz adaptacji do treningu wytrzymałościowego i nie wymaga leczenia, ponieważ ilość czerwonych ciałek jest zwiększona. Z drugiej strony zwiększenie hematokrytu jest bardzo niebezpieczne, łącznie z nagłym zgonem, co niestety ma miejsce z powodów sztucznego stymulowania erytropoezy (tworzenia się czerwonych krwinek) środkami zabronionymi dla sportowców. Czasem dochodzi do przyspieszonego rozpadu krwinek z powodu hemolizy wysiłkowej. W takim podejrzeniu trzeba wykluczyć choroby układowe, wpływ leków czy też zakażenia. Prostym badaniem potwierdzającym często ukryty stan zapalny jest badanie opadania krwinek (OB.), które wtedy ulega przyspieszeniu. Istota badania ogólnego moczu ma także na celu wykluczenie dysfunkcji w drogach moczowych i nerkach. Pojawienie się przejściowego białkomoczu może być wynikiem zbyt intensywnego wysiłku, ale także, co musi być wykluczone, poważnych schorzeń układu moczowego. Tak więc, chyba nie ma dalej sensu uzasadniać celowości tych podstawowych badań laboratoryjnych. Zadaniem wymienionych badań jest nie tylko wykluczenie patologii, ale także ustalenie stanu wyjściowego, co jest przydatne dla porównania w badaniach okresowych lub okolicznościowych.

Podobne oczekiwania mają spełniać wymagane we wszystkich dyscyplinach sportowych konsultacje, zarówno laryngologiczna i okulistyczna oraz dodatkowo w boksie, kick-boxingu, dalekowschodnich sportach i sztukach walki, konsultacja neurologiczna wraz z badaniem EEG. Zaniechanie tych konsultacji czy też wymaganych dodatkowych badań rtg w badaniach wstępnych w judo, zapasach czy podnoszeniu ciężarów, skutkuje często dramatem zawodników w chwili ujawnienia się dolegliwości potwierdzonych dopiero wtedy tym odroczonym badaniem. Według niektórych ekspertów ortopedów badaniem radiologicznym odcinka lędźwiowego należałoby objąć wszystkich zawodników rozpoczynających uprawianie sportów polegających na biegach, skokach czy tez rzutach. Przykładów sensowności takich badań ujawniających zbyt późno nawet dyskretne odchylenia rozwojowe, które stają się przyczyną przerwania kariery sportowej u jej szczytu można przytoczyć wiele na przykładzie naszych wyczynowych zawodników.

Podsumowaniem badań wstępnych jest analiza wyników oraz konsultacji i wydanie na stosownym zaświadczeniu lekarskim orzeczenia (rozpoznania) o dopuszczeniu do uprawiania sportu, czyli udziału w treningach i zawodach. Orzeczenia powinny być wystawiane przez upoważnionych lekarzy na jednorazowych drukach „Zaświadczenie lekarskie” lub ewentualnie wpisane do książeczki zdrowia sportowca, zintegrowanej z licencją, wydanej przez Polski Związek Sportowy.

Badania okresowe muszą być koniecznie wykonywane systematycznie, bo tylko wtedy można monitorować wpływ obciążeń treningowych na organizm zawodnika i zauważyć dotychczas nieme wady lub pojawiające się przeciążenia organizmu. Czasem jest tak, że intensyfikacja obciążeń treningowych ujawnia dolegliwości i dopiero wtedy badania wykazują dysfunkcje. Nie można w wywiadzie zapomnieć o specyficznych patologiach współczesnego sportu, takich jak astma wysiłkowa, triada zawodniczek, czy też tzw. encefalopatia bokserska, dotycząca nie tylko zawodników tej dyscypliny sportu. Badania okresowe, które obowiązkowo muszą być wykonywane co 6 miesięcy, składają się z badania ogólnolekarskiego, badania ortopedycznego oraz pomiarów antropometrycznych. Po roku od badań wstępnych należy w ramach badań okresowych wykonać ponownie EKG, przeprowadzić próbę wysiłkową, badania laboratoryjne oraz dokonać przeglądu stomatologicznego, a po dwóch latach trzeba skonsultować się ze specjalistami – laryngologiem i okulistą.

Znaczenie badań okolicznościowych jest także bardzo ważne, szczególnie po chorobie lub obrażeniu. Lekceważenie nawet drobnych uszkodzeń i stłuczeń (tzw. kontuzji) oraz „bohaterstwo” w postaci udziału w zawodach w trakcie choroby lub zaraz po niej albo w niepełnej dyspozycji w zakresie narządu ruchu prowadzi często do powikłań i nawrotów chorobowych lub ponownego uszkodzenia i tym samym często do przedwczesnego zakończenia kariery sportowej. W takich przypadkach odpowiedzialna decyzja – oparta na gruntownej diagnostyce – oznacza zakaz uprawiania sportu na określony czas oraz leczenie i rehabilitację. Takie badania kontrolne okazują się także istotne nawet dla zawodników, którzy nabawili się zwykłego przeziębienia. Te stany chorobowe są zwykle lekceważone, a nie powinny, bowiem dopiero odpowiednio długa rekonwalescencja zapewnia bezpieczny powrót zawodnika do pełnej aktywności ruchowej.

Jeśli w trakcie badań wstępnych, okresowych lub okolicznościowych doszło do ustalenia przeciwwskazań do uprawiania danej dyscypliny sportu, orzeka się o niezdolności stałej, okresowej, względnej lub bezwzględnej oraz wydaje stosowne zaświadczenie.

Cienie orzecznictwa sportowo-lekarskiego

Z drugiej strony, w niektórych przypadkach, istnieje przesadna asekuracja ze strony trenerów czy instruktorów oraz lekarzy wynikająca z braku znajomości przepisów. Wielokrotnie do poradni medycyny sportowej trafiają dzieci z tzw. naboru do różnych „szkółek”, w których zajęcia to nic innego jak poszerzone zajęcia wf czy też udział w sporcie szkolnym. To wszystko powinno być domeną lekarza POZ, ponieważ odpowiada on za profilaktyczną opiekę zdrowotną nad uczniami w środowisku nauczania i wychowania. Przecież w praktyce monitoruje w badaniach bilansowych stan zdrowia kwalifikując ich do poszczególnych grup zajęć wychowania fizycznego i sportu szkolnego, a na co dzień w przypadku zachorowań, leczy i udziela zwolnień czasowych z udziału w wf. Natomiast w niektórych przypadkach wystarczy nawet oświadczenie rodzica (w przypadku niepełnoletnich) o braku przeciwwskazań do udziału w zajęciach rekreacyjnych. Jak z tego wynika do poradni medycyny sportowej należy kierować dzieci i młodzież biorącą udział w sporcie zorganizowanym w Polskich Związkach Sportowych. Zrozumienie tego problemu przez lekarzy oraz trenerów może przyczynić się do sprawniejszego funkcjonowania poradni sportowo-lekarskich.

W połowie lat 90-tych, o czym już wspomniano, nastąpiła zapaść organizacyjna w systemie poradnictwa sportowo-lekarskiego. Zlikwidowano całkowicie medycynę szkolną, a sportową przestano finansować i nawet badania sportowo-lekarskie w ogóle nie znalazły się w świadczeniach refundowanych przez powstałe Kasy Chorych. W związku z tym wszyscy zaczęli sobie jakoś radzić. Doszło do degrengolady w światku sportowym, niestety kosztem zdrowia, a czasem życia sportowców.

Odpowiedzmy sobie dzisiaj na pytanie, co możemy i kto to ma zrobić, aby więcej takie sytuacje nie miały miejsca? Otóż trenerzy, działacze oraz sędziowie, przede wszystkim piłki nożnej (niestety w tej dyscyplinie notuje się najwięcej nagłych zgonów) muszą zrozumieć, że najważniejsza nie jest pieczątka na dokumencie, jakim jest przysłowiowa „karta zdrowia”, a istotą jest prawidłowo przeprowadzone badanie sportowo-lekarskie przez uprawnionego lekarza i potwierdzona zaświadczeniem lekarskim zdolność do uprawiania konkretnej aktywności fizycznej. Istotę tego problemu widzą jedynie na razie niektóre zawodowe kluby, ale czynią to tylko z czysto z finansowego punktu widzenia, bez zbytniej troski o zdrowie swoich zawodników. Nadszedł już czas, aby przestać uprawiać fikcję i zdecydować się na rzetelne badania albo w ogóle z ich obowiązku zrezygnować, pozostawiając jednak dostępność do refundowanych świadczeń w zakresie medycyny sportowej. Taka decyzja przede wszystkim wyeliminuje istniejącą patologię w sportowym środowisku i tym samym nieuczciwi lekarze przestaną brać udział w tym procederze niezgodnym z zasadami etyki lekarskiej. Jestem przekonany, że coraz bardziej świadome społeczeństwo skorzysta z dobrodziejstwa systematycznych, bezpłatnych lub ewentualnie odpłatnych, ale zgodnych z zaleceniami badań w zakresie medycyny sportowej.

Podsumowanie

Badania orzecznicze w zakresie medycyny sportowej są tylko wstępem do uprawiania sportu, które decydują o wykluczeniu ewentualnych przeciwwskazań oraz w istotnym stopniu o właściwej kwalifikacji i zapobiegają przedwczesnemu zakończeniu kariery sportowej. Natomiast dla monitorowania rozwoju sportowego, poziomu wytrenowania i oceny optymalnego przygotowania zdolności wysiłkowych w wybranym sporcie wdrażane są kompleksowe metody oparte na najnowszych osiągnięciach medycyny oraz metodach biochemicznych i fizjologicznych oraz poszczególnych nauk o sporcie.

Ponadto, bardzo istotne jest bezpieczeństwo w sporcie (odpowiedni sprzęt i zabezpieczenia) oraz pierwsza pomoc po urazie i postępowanie w leczeniu i rehabilitacji obrażeń sportowych. Nie można też pominąć coraz powszechniejszego uprawiania sportu przez osoby niepełnosprawne, co stawia przed medycyną sportową nowe wyzwania